申请人名称（中文）:
　　　　　（英文）:
申请人地址（中文）:
　　　　　（英文）:
　　　是否共有商标：□是     □否
　　　　　邮政编码:  
　　　　　　联系人:  
　电话（含地区号）:  
　传真（含地区号）:  
　　　代理组织名称:  

商标申请号／注册号:
              类别：  
　　　　变更前名义:
　　　　变更前地址：

申请人章戳（签字）:                      代理组织章戳:          
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代理人签字: