许可人名称:
　　　　　　　　地址:
　　　　　　邮政编码:
　　电话（含地区号）:  
　　　　　　　　国籍:
　　　　　是否再许可：

　　　　被许可人名称:
　　　　　　　　地址:
　　　　　　邮政编码:  
　　电话（含地区号）:  
　　　　　　　　国籍:

　　　　代理组织名称:  
许可使用合同生效日期:
许可使用合同终止日期:
　　　　　商标注册号：
　　　　　　　　类别:  
　　　商品／服务项目:  

许可申请人章戳（签字）:                   代理组织章戳:  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人签字: