转让人名称(中文):  
　　　　　　(英文):  
　转让人地址(中文):  
　　　　　　(英文):  

　受让人名称(中文):  
　　　　　　(英文):  
　受让人地址(中文):  
　　　　　　(英文):  
　　　是否共有商标：□是     □否
　　　　　邮政编码:  
　　　　　　联系人:  
　　电话(含地区号):  
　　传真(含地区号):  
　　　代理组织名称:  
商标申请号／注册号:  
　　　　　　　类别：

转让人章戳(签字):        受让人章戳(签字):         代理组织章戳:
          　　　　　　　　　　　　　　　　　　       代理人签字: